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お客さま情報

お名前(お子さま)

例)鈴木 太郎(全角)

ふりがな(お子さま)

例)すずき たろう(全角)

性別(お子さま)
  
生年月日(お子さま)
西暦 年  月  (半角)
保護者名

例)鈴木 愛子(全角)

電話番号

例)090-0000-0000(半角)
※携帯電話などつながりやすい番号をご記入ください。

郵便番号

例)231-0000(半角)

住所

例)東京都県世田谷区○○町 1-20-30

E-mail(メールアドレス)

例)○○○○@docomo.co.jp(半角)

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※ミキハウスキッズパル 小学校受験コース(日本橋・聖蹟桜ヶ丘・浦和・東浦和・川越・浜松・あべの・上本町・高槻・京都・豊中少路)の資料請求はこちらから

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