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お問合わせの内容

上記で「その他」をお選びの方は内容を以下に必ずご記入下さい。

お客さま情報

お名前(お子さま)

例)鈴木 太郎(全角)

ふりがな(お子さま)

例)すずき たろう(全角)

性別(お子さま)
  
生年月日(お子さま)
西暦 年  月  (半角)
保護者名

例)鈴木 愛子(全角)

ふりがな(保護者名)

例)すずき あいこ(全角)

続柄
電話番号

例)090-0000-0000(半角)
※携帯電話などつながりやすい番号をご記入ください。

郵便番号

例)231-0000(半角)

住所

例)東京都県世田谷区○○町 1-20-30

E-mail(メールアドレス)

例)○○○○@docomo.co.jp(半角)

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※ミキハウスキッズパル 小学校受験コース(日本橋三越・日本橋高島屋・聖蹟桜ヶ丘・たまプラーザ・港北・浦和・船橋・川越・千葉そごう・浜松・松戸・あべの・上本町・高槻・京都・奈良・豊中少路・堺)の資料請求はこちらから

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