0120-042-870

体験授業のお問合わせ受付フォーム

お客様情報の入力

項目は必ずご入力ください。

体験授業の内容

体験授業を希望する教室※オンラインコースをご希望の方もこちらを選択してください。

エリア（都道府県）：
教室名：

※ミキハウスキッズパル小学校受験コース（日本橋・聖蹟桜ヶ丘・たまプラーザ・浦和・川越・浜松・あべの・上本町・高槻・京都・豊中少路）の資料請求はこちらから

資料の送付方法

備考

※体験日は理英会からのご連絡（電話、メールなど）後に決定となります。定員の関係でお受けできない場合もございます。

お名前（お子さま）: 例）鈴木太郎（全角）
ふりがな（お子さま）: 例）すずきたろう（全角）
性別（お子さま）: 男の子女の子
生年月日（お子さま）: 西暦年　月　日（半角）
保護者名: 例）鈴木愛子（全角）
ふりがな（保護者名）: 例）すずきあいこ（全角）
続柄
電話番号: 例）090-0000-0000（半角）
※携帯電話などつながりやすい番号をご記入ください。
※体験に関する確認連絡として、携帯電話のショートメールへご連絡させていただく場合がございます。
郵便番号: 例）231-0000（半角）
住所: 例）東京都県世田谷区○○町 1-20-30
E-mail（メールアドレス）: 例）○○○○＠docomo.co.jp（半角）
弊社ホームページをどのようにしてお知りになりましたか？: 「インターネット」をお選びの方は検索方法・リンク元ページを下にご記入下さい。
「その他」をお選びの方は内容を下にご記入下さい。

入力内容の確認

入力が正しければ、送信ボタンを押して下さい。