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備考

※体験日は理英会からのご連絡（電話、メールなど）後に決定となります。定員の関係でお受けできない場合もございます。

お名前（お子さま）: 例）鈴木太郎（全角）
ふりがな（お子さま）: 例）すずきたろう（全角）
性別（お子さま）: 男の子女の子
生年月日（お子さま）: 西暦年　月　日（半角）
保護者名: 例）鈴木愛子（全角）
ふりがな（保護者名）: 例）すずきあいこ（全角）
続柄
電話番号: 例）090-0000-0000（半角）
※携帯電話などつながりやすい番号をご記入ください。
※体験に関する確認連絡として、携帯電話のショートメールへご連絡させていただく場合がございます。
郵便番号: 例）231-0000（半角）
住所: 例）東京都県世田谷区○○町 1-20-30
E-mail（メールアドレス）: 例）○○○○＠docomo.co.jp（半角）
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