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ミキハウスキッズパル小学校受験コース
※他のコースをご希望の場合はhttp://www.mhkidspal.com/の
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お子様のお名前 お名前　： 様

例）理英会 太郎（全角）

ふりがな： 様

例）りえいかい たろう（全角）
性別
  
お子さまの生年月日 西暦 年　 月　 日 （半角）
保護者名 お名前　： 様

例）理英会 花子（全角）

ふりがな： 様

例）りえいかい はなこ（全角）
ご住所 〒

例）2310000（半角）

例）世田谷区玉川2-24-7 二子玉川ビル601
電話番号 －－

例）012-000-0000 （半角）
メールアドレス

例）○○○○＠docomo.co.jp（半角）
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ご希望の教室 都道府県：
教室名：
ミキハウスキッズパル、
小学校受験コース「理英会」を
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